BAWASLU DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA: FORMULIR PENDAFTARAN PANWASLU KAB/KOTA SE DIY

Timsel-B1

SURAT PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KAB/KOTA ..............................

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :

b. Jenis kelamin :

c. Pekerjaan/jabatan :

d. Tempat :

tanggal lahir/umur :

e. Alamat :

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kab/Kota ................... berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kab/Kota .................... Nomor: ............. tanggal .............2012.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi ketentuan Pasal 85 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

............, .......................... 2012

PENDAFTAR,

Materai

Rp. 6000,-

( ___________________________)

Timsel-B2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ………………………………………………..........

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........

4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........

5. Agama : ………………………………………………..........

6. Alamat : ………………………………………………..........

7. No.Telepon/Hp : ………………………………………………..........

8. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)

b. nama istri/suami *) …………………………

9. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..

b. …………………………………………………..

c. …………………………………………………..

d. …………………………………………………..

e. …………………………………………………..

10. Pengalaman Pekerjaan: a. …………………………………………………..

b. …………………………………………………..

c. …………………………………………………..

d. …………………………………………………..

e. …………………………………………………..

11. Pengalaman Organisasi: a. …………………………………………………..

b. …………………………………………………..

c. …………………………………………………..

d. …………………………………………………..

e. …………………………………………………..

12. Pengalaman dalam bidang kepemiluan disertai dengan fotokopi bukti (Surat Keputusan, sertifikat, opini yang pernah dimuat di media massa):

a. .................................................................

b. .................................................................

c. ..................................................................

d. ..................................................................

13. Penghargaan yang pernah diperoleh (disertai fotokopi bukti-bukti):

a. ...................................................................

b. ...................................................................

c. ...................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kab/Kota ........................ sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

............, .............................2012

Yang membuat,

Materai

Rp. 6000,-

(_______________________)

Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.

**) Dapat dibuat dalam lembaran khusus untuk menulis pengalaman yang mendukung tugas kepemiluan, meliputi di bidang sistem pemilu, regulasi pemilu, penegakkan peraturan pemilu, manajemen pemilu (perencanaan dan pelaksanaan pemilu), pendidikan pemilih, dan logistik pemilu.

Timsel-B3

SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 huruf c , bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. N a m a :

b. Jenis kelamin :

c. Pekerjaan/jabatan :

d. Tempat :

tanggal lahir/umur

e. Alamat :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslu Kab/Kota ................setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kab/Kota .......................

................................, .....................2012

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6000,-

(__________________________)

Keterangan

*) Coret yang tidak perlu

Timsel-B4

SURAT KETERANGAN

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit ....................., menerangkan bahwa:

a. N a m a : .........................................................................

b. Jenis kelamin : .........................................................................

c. Pekerjaan/jabatan : .........................................................................

d. Tempat : .........................................................................

tanggal lahir/umur ........................................................................

e. Alamat : .........................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu/tidak mampu*) secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota Panwaslu Kab/Kota .................... sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf h Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

......………………....….......……......

Tim Pemeriksa Kesehatan

Rumah Sakit…………..................

(………………........……..)

SURAT PERNYATAAN

Timsel-B5.a

PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN,

DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : .............................................................................

b. Jenis kelamin : .............................................................................

c. Pekerjaan/jabatan : .............................................................................

d. Tempat : .............................................................................

tanggal lahir/umur : .............................................................................

e. Alamat : .............................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri dari (jabatan politik/ jabatan di pemerintahan/ Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah) pada saat mendaftar sebagai calon.*)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kab/Kota ....................... sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat di .........................

pada tanggal ...............................................

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6000,-

(…….................................)

Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu

Timsel-B5.b

SURAT KETERANGAN

DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN ANGGOTA

ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah ...................................................., menerangkan bahwa :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..

tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ......................, yang bersangkutan telah diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai ............................................ sejak tanggal ..…... bulan ……….... tahun .............. .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kab/Kota .......................... sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

......………………....….......……..

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah

Partai .........................

(……………………..)

Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu

Timsel-B6

SURAT KETERANGAN

TIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI

MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................................

b. Jenis kelamin : ..................................................................................

c. Pekerjaan/jabatan : ..................................................................................

d. Tempat : ..................................................................................

tanggal lahir/umur ..................................................................................

e. Alamat : ..................................................................................

..................................................................................

dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik / tidak lagi menjadi anggota partai politik .................................................... sejak ............................. . *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di .................................,

pada tanggal ........................................

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6000,-

(_____________________________)

Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu

Timsel-B7

SURAT KETERANGAN

TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA

KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Ketua Pengadilan Negeri ................................, menerangkan bahwa :

a. N a m a : ...............................................................................:

b. Jenis kelamin : ...............................................................................;

c. Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................................;

d. Tempat : ...............................................................................;

tanggal lahir/umur ...............................................................................;

e. Alamat : ...............................................................................;

...............................................................................;

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kab/Kota .................. sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf j Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat di .......................................,

pada tanggal…………………........

Ketua Pengadilan Negeri

…..........................................………

(........................................)

Timsel-B8

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................................;

b. Jenis kelamin : ..................................................................................;

c. Pekerjaan/jabatan : ..................................................................................;

d. Tempat : ..................................................................................;

tanggal lahir/umur .........................................../.....................tahun

e. Alamat : ..................................................................................

................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Panwaslu Kab/Kota ............................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kab/Kota ..................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat di ............................................

pada tanggal ................................2012

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6000,-

(__________________________)

SURAT PERNYATAAN

Timsel-B9

BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................................;

b. Jenis kelamin : ..................................................................................;

c. Pekerjaan/jabatan : ..................................................................................;

d. Tempat : ..................................................................................

tanggal lahir/umur ......................................................./ .........tahun;

e. Alamat : ........................................................................................., ..................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslu Kab/Kota ........................... bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kab/Kota ......................... sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf l Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat di .................................................

pada tanggal ...................................2012

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6000,-

(_____________________________)

Timsel-B10

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Sesuai Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Pasal 85 huruf m bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................................;

b. Jenis kelamin : ..................................................................................;

c. Pekerjaan/jabatan : ..................................................................................;

d. Tempat : ..................................................................................;

tanggal lahir/umur ........................................................../........tahun;

e. Alamat : ..................................................................................,

..................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama penyelenggara pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kab/Kota................................

Dibuat di ................................................,

pada tanggal ................................. 2012

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6000,-

(____________________)

Jumat, 19 Oktober 2012

FORMULIR PENDAFTARAN PANWASLU KAB/KOTA SE DIY

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

PROFIL